张昊是别称骨科医师，尽管每个月皆会遇上至少一例远超DRG付费圭臬的病例高合 自慰，但他近一年来从未央求过特病单议。
小江的弟弟是别称成年PID（原发性免疫劣势）荒原病患者，亦然医师口中的“高倍率病例”，因其主治医师一再委婉示意“不可能为一例病东谈主每次皆央求一次特病单议”，他不得不“如打游击一般地频繁转院”。
手脚医保支付神气校正中的一种兜底赔偿机制，国度医保局计议致密东谈主日前公开示意，特例单议（即特病单议，下文统称特病单议）机制在各地实施情况有所不同，但央求和通过的比例渊博较高，多地央求通过率跨越90%。
但一线医患的“体感”仍存“温差”。第一财经记者近期调研了解到，雷同前述张昊和小江谈及的情况并非孤例。而在多名受访病院不断者和临床医师的主不雅默契中，“特病单议的赔偿恶果很有限”。
DRG（按病组）/DIP（病种分值）支付校正的错误，是科学制定支付圭臬或聘任非凡支付神气，兑现合理赔偿。换言之，由于校正后聘任平均定额圭臬，病院自然存在超平均用度的病例，要是弗成给予非凡赔偿，可能加重推诿重症、领会入院或用度退换等问题。
表面上，特病单议机制不错弥补DRG/DIP支付因控费和追求效用而毁伤医疗质料和改革医师临床活动的劣势。7月，DRG/DIP2.0版分组决策落地实施，国度医保局随后更是屡次强调，要“用足用好现存计策安排，赋能医疗机构，用好特例单议机制”。
随同医保支付神气校正渐渐扩面，更多病院超支病例但愿通过该机制得到赔偿，这依然由中，何如公谈合理地细目特病单议的适用条目？何如拓宽病院收治复杂患者的赔偿渠谈？在部分医师看来，这些问题在实践中依然悬而待解。
痛心院内彩选关
在临床诊疗中，个别病例的执行用度与DRG付费圭臬存在较大互异，此类病例称为奇异病例或异常病例。对异常病例，需要医保巨匠集体审核超付费圭臬的合感性，若合理则实施技俩付费，不对理则扣除不对理用度再实施DRG付费，此计策即特病单议。
深圳市第三东谈主民病院院长卢洪洲告诉记者，特病单议的央求包含“定点医疗机构按医保局要求挑选病例→提交央求→医保局组织巨匠评议审核→公布放胆”四个步调。
多地医保部门的公开数据认识出特病单议高央求通过率。举例，在实施DRG付费的无锡，旧年央求特病单议的例数是4960例，终末通过审议4907例，通过率高达99%；天津市同期实施DRG付费和DIP付费，该市旧年DRG、DIP特病单议央求通过率均超九成。
人妖泰文但这么的高通过率，在业界东谈主士看来，并不料味着特病单议机制已宽裕锻练，也不示意病院收治复杂病东谈主的合理医疗活动，澈底得到了充分的赔偿。
多名受访一线医师示意，要是其经手的超支病例通过了院内审核，堵在医保局最终审核关节的概率照实不大，但这些超支病例时常被堵在了病院院内彩选的“第一关”上。
院内彩选正常有两种作念法：一种是通过病院信息系统，对DRG/DIP预清理后的病例超支情况进行可视化排序后，由物价、医保等职能部门从病院举座情况的角度进行病例挑选并呈报；另一种是院方提前端正呈报门槛，再由科室对适应圭臬的超支病例进行自主呈报，之后医保办组织各科室巨匠蚁合接洽，进行二次筛选。
张昊所在的某一线城市三级病院聘任的是第二种作念法。在该院，跨越病组分组平均用度210%的病例为“极值病例”。关于极值病例，科室可再决定是否自主呈报。
“以骨科为例，一个DRG分组可能包含几十种疾病或者十几种手术，分组过粗可能导致极值病例。要是患者入院时间出现并发症，或入院时间过长，或手术中使用了比拟昂然的耗材，也有可能出现跨越分组均值210%的病例。险些每个月咱们科室皆会碰上一两例。”张昊说。
尽管如斯，张昊称，近一年以来，他们科室莫得央求过一例“特病单议”。
凭证张昊先容，进行院内彩选时，医师需要提供患者病情记载、医嘱、检查、化验证据单、手术记载、异常药品、异常耗材或异常检查养息使用情况和合理超支分析证据等一系列材料。“在与医保办相通明，咱们被见知讲述告捷的概率不大，为了这沧海一粟的概率去写一堆央求材料，医师的积极性光显不高，是以这些极值病例均莫得投入院内审核的通谈。”
老郑是中部某省会城市三级病院感染科主任，他就也曾有超支病例的合感性分析证据莫得通过院内审核。
“那是一位重症感染患者，无论是参照海外指南照旧医师诊疗风气，在入院前三天，每天皆应该进行检测，再凭证检测证据放胆，调整养息和用药决策。但按照医保办的审查圭臬，检测跨越两次，就被判为过度诊疗了。”老郑说。
他示意，在特病单议央求时，医师如同讼师，病院医保办和处所医保局审查东谈主员、巨匠如同法官。医师需要承担多量的非凡服务量，去证据我方医疗活动的合感性。而当这些医疗活动的临床指征不解时，“法官”莫得了裁定的既定“法条”，医师就可能“败诉”。尽管不错赓续讲述，但讲述很可能“石千里大海”。
有医转业家告诉记者，DRG/DIP校正的中枢指标就是要表率医师医疗服务活动，压制不对理的用度。基于这个底层逻辑，就需要在分组决筹谋分时明确影响用度和服务合感性的成分——会诊、养息和患者个东谈主特征。每一个分组的支付圭臬不错贯通为所谓的“交游价钱”，医保部门但愿以此为杠杆设备医疗活动在确保“产生同等质料”的前提下，让医疗用度趋于平均以至更低。前述表面在绝大多数情况下是适用的。
该巨匠同期示意，但当患者处于高风险，乃至生命焦虑情状下，临床决策存在不细目性，澈底辞退默默或者指引亦有可能导致患者的不睬思结局。这种情况下，超支病例的合感性应交由巨匠团队评议审核。不外现实中，可能仍然存在医保部门充任“评判员”的情况，或出现巨匠接洽经由不透明、放胆不公开、从下到上的再讲述渠谈不绽放等问题，进而变成一线医师对审核放胆的不信任。
跟着病院信息化水平晋升以及各地特病单议上传系统的搭建，越来越多地区病院聘任第一种作念法，即通过病院信息化平台“自动”筛选出，适应特病单议呈报要求的超支病例。
不外，有受访业界不雅点以为，当罗致信息化筛选机制时，特病单议机制的平允性多余，而透明度不及。由于医师无法提前预判我方救治的复杂疾病患者能否得到赔偿时，他们关于控费费心难以消解。在此配景下，“推诿患者”“领会入院”“转嫁药物用度”等怡悦，依然可能发生。
特病单议的蛋糕何如分
按照DRG/DIP2.0版的端正，特病单议央求数目原则上不跨越DRG出院病例总和的5%或DIP出院病例总和的5‰。具体比例由医看不断部门按期组织巨匠进行审核和评议。
关于前述比例圭臬，国度医保局医疗保障办事不断中心副主任王国栋日前示意，从临床教导来看，当今这个比例基本上或者原意临床的需求。
但在不同医保统筹区，医保基金的运行情况不同。“要是分给特病单议的医保基金份额过多，正常病例的医保支付才调会受到冲击。是以当地DIP特病单议占比仅为3‰，够不上5‰的上限。”朔方某市一位三级病院医保科科长告诉记者。
在统一医保统筹区内，有限的特病单议限额是平均地分给各家医保定点病院，照旧对收治更多疑难重症的三级病院进行歪斜？相似是个艰巨。
“正常来看，病情越复杂、养息难度越高的病例，其DIP清理放胆超支越严重，对应病种的平均用度无法正确地反馈出异常病例的执行医疗难度和资源消耗，这种情况下就需要呈报特病单议。以咱们病院为例，手脚国度感染性疾病临床医学中心，尤其是在器官移植和感染性疾病养息方面，承担了多量的疑难危重病东谈主诊疗任务，异常病例的比例占总病例数的比例比一、二级病院更多。”卢洪洲说。
他以为，DIP2.0版章程的特病单议轨制对高水平病院在千分之五的基础上应赐与相对晋升。
一篇旧年年底发表在《中国医疗保障》上，以四川省泸州市2022年DIP特病单议病例为议论对象的学术文章则建议不同的主见。
该文章以为，一级病院次均入院用度自然不高，但由于其机构数目较多，出院患者总东谈主数较多，导致央求特病单议病例数也较多。当今，下层医疗机构专科分科不细、穷乏重症病房、手术病种较少，这导致适应特病单议呈报条目的病例数较少。当下，特病单议轨制对初级别病院的用度赔偿机制不彰着。
事实上，即等于在同家病院里面，不同科室之间，临床医师和医保办之间，也存在利益博弈。
适应特病单议讲述条目的病例类型较多，包括急诊入院的危境重症抢救患者，手术操手脚主要养息技能的转诊患者，医保承办机构核准可按技俩付费、已备案新本事技俩、使用高值耗材或药品的患者，入院时长过长的患者，多共病患者，无法入组的病例等。
“站在病院举座运营的角度，咱们治服会更倾向于给ICU病东谈主，给逾额更大的病例，赐与特病单议呈报，这么病院调停耗费的空间更大。”前述朔方某市三级病院医保科科长坦言，关于不同科室的特病单议呈报情况，实难作念到“一视同仁”。
另有对DRG支付神气校正试点城市，2020年65家病院特病单议机制实施情况的转头性议论发现，特病单议轨制关于合理的超长入院病例保护多余，但关于新本事应用的保护不及。凭证该议论，特病单议患者平均入院时间为16天，大部分（2639例）为11~20天。
卢洪洲示意，在该院，“病例入院天数大于该定点医疗机构当年度通盘支付类型为DIP入院病例的平均入院天数5倍以上”，可央求特病单议；也有的地区央求圭臬更宽松，比如“入院时间跨越该病组入院时间2倍”即可央求特病单议。
换言之，举座而言，有相等比例的特病单议“蛋糕”为超长病例所分得。当特病单议机制为入院时间过长导致用渡过高的病例留有通谈，一定进度上或者幸免因用度超支而不提供宽裕的医疗服务，产目生解入院的问题。
但另一方面，高精尖本事在当今特病单议机制均分得的“蛋糕”还很小。凭证前述转头性议论，该DRG支付神气校正试点城市特病单议备案新本事讲述类型唯有49例，次均用度也相对不高，可能存在被遮盖的情况，即某些病例使用了新本事，但用度莫得达到讲述圭臬或莫得超支付圭臬。
因此，有业界不雅点以为，应该将新本事讲述从特病单议均分离出来，给予备案新本事更高的赔偿，而不仅仅按技俩据实付费。
医师、患者影响几何
别称资深医转业家告诉记者，医保支付神气校正应该落实两个“无感”，即让医师无感、让患者无感。是以表面上，特病单议机制是医保与病院之间莳植的一种赔偿机制，并不会对医师和患者权益变成锋利影响。
“但实践中，这种影响是存在的。我以为中枢问题在于，有的病院轻便嚚猾地以平均用度手脚病院运营的中枢不断技能，将病例盈亏与医师收入挂钩，而不是去甄别医师的养息合感性。在此配景下，医师会倾尽可能性减少超支病例的存在，消费好多不消要的元气心灵在议论耗费是否或者通过特病单议机制得到赔偿。”该巨匠说。
比如，有受访临床医师反馈，即便其诊疗的高倍率患者通过特病单议，让病院得到赔偿，其赔偿的部分是跨越该病组正常倍辅导域外的部分，相等于科室还会被扣除正常倍率内的绩效。
前述巨匠示意，医疗活动原来就是有盈有亏的存在，合理的超支病例应该主要通过病院里面运营消化。要是超支过多，则是病院致密化不断不到位。但这种压力不应该转嫁到医师身上。
中国药科大学医药市集准入计策议论中心副主任李伟进一步对记者分析说，特病单议病例的审核标准与周期带来“不细目性”可能变成医师“堤防性控费”，在对支付神气校正计策默契不到位的基础上，相通部分病院欠感性挂钩病组耗费的绩效观望技能，临床医师在靠近复杂疑难病东谈主时，有可能出现“堤防性控费”的活动。
某受访三甲病院呼吸和危重学科主任也提到，一直以来，特病单议的审核和赔付周期较长。此前，每月结算时只对特病单议病例数进行预扣除，执行扣除是在病院年终清理时。彼时，要是出现点值下跌的情况，病院相等于得到更小的支付赔偿，科室和医师可能靠近更大的绩效扣除。
另有业界不雅点以为，要是当地特病单议央求通过率高，赔偿最终能否落实还得另说。
张昊所在病院聘任的作念法是，合理的高倍率患者耗费部分不由科室承担，无论是否通过特病单议等机制得到赔偿，科室和医师的绩效皆不会受到影响。
但这也产生一种新问题：病院高倍率患者数出现增加趋势。“关于三级病院，当地将高于DRG支付圭臬章程倍数三倍的，界说为高倍率病例。之前有的超支病东谈主可能处于两到三倍之间，由于病院的新章程，部分医师会在一定进度上晋升处于临界值患者的养息用度，让病院而非科室承担这部分耗费。”张昊说。
此外，多名受访巨匠均指出，特病单议弗成“包打一切”。一方面，处所需要实时细化分组决策，将当地病例数达到一定东谈主次、容易产生高倍率患者疾病或养息神气，单独分组；另一方面，需完善实施DRG/DIP付费的非凡支付补充主义，如门诊慢特病计策，将高值药品、耗材不纳入打包领域等。
前述针对DIP试点城市四川省泸州市的议论认识，从当地特病单议用度结构来看，药品费和会诊费占比靠前，成为特病单议病例用度高企的主要成分。究其原因，可能由于一半以上的特病单议病例属于保守组，主要依靠药物养息，况且在病种散布的前10位病种中大皆属于慢性病，存在合并症和并发症，会诊及复查技俩较多，药品费和会诊费占比比拟高。
荒原病患者的养息也存在相似问题。过去述说起的PID为例，记者从某国度儿童区域医疗中心风湿免疫科医师处了解到，在PID患儿的入院用度中，用药占了75％，以至不错达到90%。举座而言，PID是该病组超支病东谈主，但仅有很小比例患者央求到了特病单议的限额。要是得不到赔偿，医师会被扣除绩效。预期影响下，病院和医师收治此类患者的积极性不高。
在国度医保局8月初举办的DRG/DIP2.0版分组决策解读会上，北京大学东谈主民病院医保处主任王茹针对“荒原病患者入院难”的社会问题回复称，荒原病的养息具有复杂性和抓续性。比如，PID患者需要永久门诊输注免疫球卵白，严重的情况可能罗致造血干细胞移植。这类患者并不是所谓的“低分”病东谈主，在DRG付费校正中有针对荒原病患者作念出考量，除了要讹诈好特病单议机制，还需要完善门诊异常病不断机制。
但现时，关于首要慢特病的门诊轨制尚不完善，各地门诊特病目次不一，报销比例可能低于患者执行需求且无法与大病保障相衔尾，部分首要慢病或荒原病患者仍需通过入院去治理昂然的医疗使命。但这类患者又不是特病单议这项入院赔偿机制宠爱的对象。
“医师说不可能为一例高倍率病东谈主，相接央求特病单议限额。无奈之下，咱们照旧需要连接地更换病院养息。当今，由于跨省异域就医的入院患者还莫得纳入DRG/DIP支付，病院关于外地入院养息产生的高倍率患者用药还莫得太多费心。但跟着跨省异域就医也渐渐纳入DRG/DIP，患者入院难、用药难问题可能会更严重。”小江对记者建议上述担忧。
（文内张昊、小江、老郑为假名）
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吴斯旻
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